백내장 수술, 보험금 지급 제동 걸리며 90% 급감

백내장 수술, 보험금 지급 제동 걸리며 90% 급감: 2023.09.12 17:44 입력

김정수 ash@optic.or.kr

누진다초점 안경 중심으로 전문적인 솔루션 제공해야   <o:p></o:p>백내장 수술은 우리나라 수술건수 1위이자, 다빈도 수술 중 증감률 2위(연평균 9.2%씩 증가)를 기록할 정도로 매우 대중적인 수술이다(국민건강보험공단, ‘2021 주요수술 통계연보’, 2022). 그러나, 작년 2분기부터 보험금 지급에 제동이 걸리며 보험사에 접수된 수술 건수가 90% 가량 급감한 것으로 나타났다.   <o:p></o:p>  <div style="text-align: center;" align="center"><img alt="백내장 수술, 보험금 지급 제동 걸리며 90% 급감" src="http://koatimes.com/wysiwyg/PEG/se2_16945082338819.jpg" title="백내장수술1.jpg"></div>   조절성 인공수정체, 실손보험금이 가장 많은 비급여항목 2위   <o:p></o:p>조절성 인공수정체는 백내장 수술에 사용되는 치료재료다. 금융감독원의 자료에 따르면, 21년 실손보험금이 가장 많은 비급여항목 2위(11.7%)이자 입원 비급여항목 1위(18.4%)가 바로 이 조절성 인공수정체로 집계됐다. 아울러, 최근 2년간 비급여 부분에서 차지하는 비중이 가장 큰 폭으로 증가(2019년 3.6% → 2021년 11.7%)한 것으로 나타났다.보험연구원의 자료에 따르면, 손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 증가했다. 이는 2016년부터 2020년까지 손해보험회사에서 지급한 실손보험금이 연평균 70% 증가한 것으로, 백내장 수술 건수의 증가세를 감안하더라도 매우 높은 수치다(보험연구원, ‘백내장 수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제’, 2021). 이에 따라 손해보험사의 보험 지급액이 가파르게 증가하며 2021년에는 최종 1조 원을 상회했을 것으로 추정하고 있다.   보험금 지급 까다로워져   <o:p></o:p>이런 통계의 배경에는 일부 안과에서 시행하는 과잉진료가 원인으로 꼽힌다. 백내장이 없거나 수술이 필요한 단계가 아님에도 실손보험 가입자들을 대상으로 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 삽입하는 백내장 수술을 단행하고 보험금을 청구를 유도하는 것이다. 결국 지난해 국내 손해보험사들은 과장·허위광고 등 의료법 위반으로 의심되는 병의원을 보건당국에 신고하고, 고소·고발 및 공정거래위원회 제소 등을 진행한 바 있다. 또한 세극등현미경 검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 보험금을 지급하는 등 심사 기준을 강화했으며, 의료자문의 비율도 눈에 띄게 높아졌다. 금융감독원 또한 경찰청과 함께 백내장 보험사기 특별 신고·포상 제도를 시행하고 백내장 수술과 관련해 주의를 당부하고 있다. 아울러, 현재 백내장 수술 등과 관련된 보험사기방지특별법이 국회에 입법 발의된 상황이다.    <div style="text-align: center;" align="center"><img alt="백내장 수술, 보험금 지급 제동 걸리며 90% 급감" src="http://koatimes.com/wysiwyg/PEG/se2_16945082637286.jpg" title="백내장수술2.jpg"></div>   대법원, “백내장 수술은 통원치료로 봐야”… 수술 건수 약 90% 급감   <o:p></o:p>보험금 지급과 관련해 특히 주목할 점은 지난해 6월 있었던 대법원 판결이다. 당시 대법원은 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 보는 것은 위법이며 통원치료로 봐야 한다는 취지의 선고를 내린 바 있다. 이에 보험사가 보험금을 입원이 아닌 통원 기준으로 지급하면서 최대 보험급 지급 한도가 회당 20만~30만원으로 줄어들었다. 이후 각 손해보험사에 접수된 다초점렌즈 백내장 수술 건수는 약 90% 가까이 급감한 것으로 알려졌다. 실손보험금 미지급 피해구제 신청 3건 중 1건은 백내장 수술   <o:p></o:p>상황이 이렇다보니 보험사와 보험 가입자 간의 분쟁이 증가하고 있다. 한국소비자원이 지난 4월 발표한 자료에 따르면, 최근 3년간(2020~2022년) 한국소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청의 약 33%(151건)가 백내장 수술 관련 내용이었다. 특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것으로 나타났다. 미지급 사유로는 보험사가 ‘수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%)’, ‘입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)’ 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.  누진다초점 안경에 집중하며 안보건 전문가의 역할에 충실해야   <o:p></o:p>앞서 살펴봤듯, 대법원 판결은 물론 보험금 지급 심사기준이 강화되고 정부 또한 단속과 주의의 입장을 명확히 밝힌 만큼 백내장 수술의 보험금 지급은 향후 더욱 까다로워질 것으로 예상된다. 이는 업계에 긍정적인 뉴스로 작용할 가능성이 높다. 무분별한 백내장 수술 건수가 줄어드는 만큼 안경이나 콘택트렌즈로 눈길을 돌릴 확률이 높아지기 때문이다. 이에 안경원은 고객들에게 백내장 수술의 현황과 이슈에 대해 적극 알리고, 누진다초점 안경, 멀티포컬 콘택트렌즈를 중심으로 보다 전문적인 솔루션을 제공하며 안보건 전문가로서의 역할에 충실한다면 업계에 긍정적인 효과를 가져올 것으로 예상된다. 협회 또한 안경 및 콘택트렌즈의 안전성과 안보건 전문가인 안경사의 전문성을 널리 알리는 대국민 홍보에 주력한다는 방침이다.

김정수기자의 다른기사 보기